Patientansvarsdeklaration

1. Genom att godkänna och skicka in denna patientansvarsdeklaration och konsultationsformulär så intygar jag att jag är minst 18 (arton) år och innehar den juridiska rätten att ingå detta avtal.
2. Lagarna i mitt land skapar inga hinder för mig att motta den medicin som jag beställt.
3. Medicinen som jag har eller kommer att beställa är för mitt eget personliga bruk och jag garanterar att jag inte kommer att lagerföra eller distribuera till tredje part.
4. Jag har nyligen genomgått en fullständig fysisk undersökning och utkomsten av den ansågs av läkaren som goda.
5. Genom att godkänna denna medicinska undersökning så intygar jag att jag informerat läkaren om min fullständiga medicinska historia och genom att göra det så tillkännager jag fullständigt alla historiska och aktuella medicinska tillstånd, inkluderande men inte begränsat till all information relevant för all medicin som jag har tagit eller fortfarande tar för något tillstånd. Inkluderande men inte begränsat till receptbelagda och eller receptfria behandlingar.
6. Jag förstår att om jag har några frågor eller osäkerheter innan, under eller efter behandling så bör jag kontakta en vårdgivare för undersökning och kontroll.
7. Jag förstår riskerna och/eller de möjliga biverkningar som associeras med receptbelagda mediciner och angående detta så har jag personligen försäkrat mig om de associerade riskerna genom att konsultera en lämplig vårdgivare. Jag har blivit fullt informerad om möjliga effekter, risker och fördelar från denna medicin. Jag intygar att jag nyligen genomgått en medicinsk undersökning och att resultaten var goda med hänsyn till den behandling jag efterfrågat. Jag intygar även att denna undersökning var gjord under min fullständiga öppenhet gällande information.
8. Jag intygar att jag tidigare använt medicinen som jag efterfrågar och garanterar att jag inte upplevde några biverkningar. Ytterligare så garanterar jag att om jag inte har använt medicinen tidigare att jag har fått rådet av min undersökande läkare eller annan lämplig vårdgivare att denna behandling inte är motverkande för mig och lämplig för mina personliga medicinska behov.
9. Genom att skicka in denna konsultation så efterfrågar jag en legitimerad förskrivare från Storbritannien eller annat EU-land att agera istället för min egna lokala läkare. Jag önskar inte att denna förskrivare ska ersätta min egen läkare. Genom att agera med hänsyn till min önskan så samtycker jag till att en legitimerad förskrivare ställer ut recept till avsändande apotek.
10. Om jag skulle uppleva några komplikationer eller har några frågor gällande användandet av den medicin som efterfrågats och som kräver medicinsk påverkan så intygar jag att jag omedelbart kontaktar en legitimerad läkare för att få tillgång till lämplig assistans.
11. Jag intygar att jag inte kommer att ta några andra mediciner samtidigt som jag tar den efterfrågade medicinen om inte min apotekare eller läkare har bekräftat att det är riskfritt att göra så. I detta avseende kommer jag att ge en komplett lista över mediciner till min läkare eller apotekspersonal.
12. Jag bekräftar att jag kommer att följa mitt blodtryck minst en gång varannan vecka och garanterar att om nivån på mitt blodtryck skapar oro så kommer jag omedelbart att sluta ta medicinen.
13. Jag intygar att jag har rätt att använda det bank/kreditkort som används för att genomföra denna transaktion.
14. Jag intygar att jag besvarat det tidigare nämnda enligt min bästa förmåga och kunskap och att jag har delgivit all relevant information med hänsyn till min hälsa och medicinska historia och jag har inte på något sätt angett felaktig information.